石家庄市医保局监控稽核处

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是的,社保局稽核的处的工作通常是核查员工工资金额与员工基数是否一致。

核查时的重要材料就是,公司的工资台账,这通常需要公司工资明细、公司纳税单、以及银行发薪的凭证,这些都在公司的会计资料中。

所以根据社保局稽核处的特殊工作,他们是有权检查单位会计资料的。

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医保局稽核科是干什么的

规定参保人员在异地入院后三日内向医保经办机构电话申报住院医院名称、地址、科室、床号、联系电话、病情,不按规定申报的,医保经办机构不予报销。医保经办机构在接到申报后根据该参保人员的此次住院病种、病情、病史等情况确定稽核方式。稽核方式有医保经办机构直接稽核、委托异地医保经办机构稽核、委托异地定点医院稽核。 医保经办机构直接稽核的方式有事前稽核、事中稽核和事后稽核三种情况。医保经办机构可根据实际情况单独采用或组合采用。

1、医保经办机构在办理转外就医批准手续时,对部分参保人员的病兆可以事前察看到的,在办理批准手续时先行要求参保人员本人到经办机构查看病情,进行事前稽核,出院后再与出院记录、出院证、费用清单进行对照审核,必要时可要求本人再次到医保经办机构察看治疗效果。

2、经批准的转外就医人员或异地居住人员在异地入院,医保经办机构接到申报后,如病史情况不清,对当前病情有疑问而出院后又难以核实的,为防止冒名住院、挂名住院直接派工作人员到所住医院进行现场稽核,必要时可摄取数码照片存入医保计算机管理系统备查。

3、办理转外就医批准手续时,医保经办机构对拟实施外科手术治疗的就医人员可要求其在出院后到经办机构察看手术情况,进行现场稽核后再报销费用。

4、对异地居住人员实施手术治疗的,申报时可要求其在出院后拍

摄展示其手术情况的局部和全身情况的照片与其他相关材料一并报医保经办机构稽核。

5、根据参保人员的病史档案情况进行稽核。逐步建立参保就医人员医疗档案,对已核实的病史情况进行记载,同时将档案的主要内容输入医疗保险计算机管理系统。医保经办机构在办理转外就医批准手续时可先行与参保人员的病史档案进行核对。对病史档案内记录的既有疾病的治疗,经批准在异地就医的,住院后申报的医院名称、科室、病种、病程等情况与病史档案情况相符的,医保经办机构不再直接稽核或委托稽核,报销时将参保人员提供的医疗费用清单、出院证、出院小结等材料与申报情况、病史档案进行对照审核。这种方式虽不能完全杜绝冒名和挂名,但有一定的效果且成本低。 建立医保经办机构协作机制,相互对居住在本地的异地参保人员就医进行管理,待遇的审核支付仍由参保的经办机构办理。对参保人员在异地住院实行委托当地医保经办机构稽核制度,管理的程序和要求可先行由医保经办机构之间相互协商,并逐步走向统一,适时出台全国性的医疗保险异地就医管理办法,使委托管理成为医保经办机构的正常职责。

建议国家劳动保障部统一为各地医保经办机构设立全国性的识别代码,按代码设置电子信箱,编写通讯录,并逐步建立起全国性的医疗保险内部网,便于各地医保经办机构之间的联系和交流。 各地在医疗保险制度改革之初大多规定转外就医实行指定医院制度,医保经办机构可逐步与符合条件的异地医疗机构建立定点关系,签订合同明确双方的权力与义务。规定异地居住人员和转院就医人员就医时到定点医院的医保办公室进行登记,由医院医保办工作人员对照医保证、、转外就医批准手续、异地定点批准手续等材料进行现场稽核,必要时直接与委托的医保经办机构通过电话、传真和电子信箱联系直接交流情况。向定点医院的医保办公室申告登记,一方面有利于住院情况稽核,另一方面可请医保办协助办理有关事宜,方便参保人员就医。医保经办机构对转往异地非定点医院就医则应从严控制。

委托医保经办机构通过电话、电子邮件或信函提出托管请求,——提供相关资料,——受托医保经办机构建立管理档案,——安排人员进行现场稽核,——反馈信息给委托医保经办机构。

受托的医保经办机构或定点医院实行现场稽核,一般应由两名以上工作人员办理,核对人证是否相符,有条件的可摄取异地就医人员的住院治疗照片,摄取照片时由一名工作人员在病床边与病人合照,另一名工作人员进行摄影,同时可拍摄参保人员的手术切口或病兆。照片可以电子邮件的方式传输给委托医保经办机构存入计算机管理系统备查与核对。

医保局稽核科是指医保局中主要负责对医疗保险参保单位、医疗机构和个人参保人的医保费用结算进行定期或不定期的稽核、审核和检查工作的部门,具体职责如下:

1、对医疗机构的医疗服务项目、诊疗行为、药品使用、费用收取等进行审核和检查,查找医保违规行为,如过度收费、虚假诊疗等。

2、对参保单位和个人参保人的医疗费用结算进行稽核和审核,查找是否存在虚假报销等违规行为。

3、制定和完善医保费用管理和控制制度,规范医保资金使用和管理,防止医保资金的滥用和浪费。

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  • 毓子轩的头像
    毓子轩 2026年01月21日

    我是西楚号的签约作者“毓子轩”

  • 毓子轩
    毓子轩 2026年01月21日

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  • 毓子轩
    用户012103 2026年01月21日

    文章不错《石家庄市医保局监控稽核处》内容很有帮助

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